Delirium o síndrome confusional agudo en el mayor

Caso típico: el cambio brusco

El paciente, de 82 años, ingresa por una neumonía. A las cuarenta y ocho horas la familia avisa al equipo: "no es él, está raro". Pregunta dónde está, no reconoce a su hija, ha intentado levantarse de la cama tres veces, ha tenido un episodio de alucinaciones visuales, se ha quitado la vía. Por la noche grita y no duerme; por el día está adormilado y no responde. La familia, asustada, pregunta si tiene alzhéimer, si se ha vuelto loco, si va a quedar así para siempre. La respuesta clínica más probable es: tiene delirium.

Otras escenas: la abuela que tras una caída con fractura de cadera y cirugía aparece confusa al día siguiente. El padre que tras varios días con fiebre por una infección urinaria empieza a confundir a sus nietos con sus hermanos muertos. El paciente con insuficiencia cardiaca que tras un cambio de medicación se desorienta en su propia casa. Todos son delirium.

Particularidades en mayores

El delirium es un síndrome de inicio agudo o subagudo, caracterizado por alteración de la conciencia, déficit de atención, pensamiento desorganizado y curso fluctuante a lo largo del día (suele empeorar por la tarde-noche, fenómeno llamado sundowning). Puede ser hiperactivo (agitación, alucinaciones, intentos de fuga), hipoactivo (somnolencia, apatía, lentitud, casi siempre infradiagnosticado porque "no molesta") o mixto.

Es un cuadro propio del mayor por una razón: el cerebro envejecido es más vulnerable a cualquier alteración sistémica. Lo desencadenan infecciones (urinaria, respiratoria), deshidratación, hiponatremia y otras alteraciones electrolíticas, dolor mal controlado, fármacos (especialmente benzodiacepinas, anticolinérgicos, opioides, corticoides), cirugía, ingreso hospitalario en sí (entorno desconocido, ruido nocturno, sondaje, contención), retirada brusca de alcohol o benzodiacepinas, retención urinaria o fecal. Casi siempre hay más de un desencadenante simultáneo.

Conviene desmontar dos malentendidos. El primero: el delirium no es demencia. Es un cuadro reversible cuando se trata la causa. El segundo: aunque es reversible, no es inocuo. Un episodio de delirium se asocia a peor pronóstico funcional, mayor riesgo de institucionalización y mayor riesgo de deterioro cognitivo posterior. Cada episodio debe ser tomado en serio, durante y después.

Qué se valora en la consulta

La consulta tras un episodio de delirium tiene tres tareas. Primera: confirmar que lo que ocurrió fue un delirium, distinguirlo de un debut demencial, de un brote psicótico o de un cuadro depresivo grave. Para eso se revisan los informes del ingreso, se entrevista a la familia con detalle (cómo comenzó, cuánto duró, qué se hizo) y se valora el estado actual del paciente.

Segunda: estudiar los factores predisponentes y desencadenantes. ¿Hay deterioro cognitivo previo no diagnosticado? ¿Toma fármacos que aumentan el riesgo? ¿Bebe alcohol? ¿Cómo está la audición y la visión? ¿Cómo está la hidratación habitual? ¿Cómo se controla el dolor? Identificar estos factores permite reducir el riesgo de un nuevo episodio.

Tercera: valorar el estado cognitivo y funcional residual. Tras un delirium, muchos mayores no vuelven exactamente a su nivel previo. Se hace una valoración cognitiva orientativa, se compara con la situación previa según referencia familiar y se decide si conviene seguimiento estrecho o evaluación neuropsicológica.

Diagnóstico, seguimiento y valoración funcional

El diagnóstico de delirium es clínico. Se basa en la historia (inicio agudo, curso fluctuante), la exploración del estado mental (atención alterada, desorganización) y la identificación de causa orgánica. No hay un análisis ni una prueba de imagen que lo diagnostique por sí sola, aunque ambos son útiles para buscar la causa.

El seguimiento posterior se hace en consulta. Se vigila la recuperación cognitiva, el ánimo (es frecuente que aparezca depresión post-delirium), el sueño, el apetito y la autonomía. Se revisa la medicación para eliminar fármacos de riesgo cuando es posible. Se reorienta la vida cotidiana del mayor para prevenir nuevos episodios: hidratación adecuada, gafas y audífonos en uso, exposición a luz natural, rutina de sueño, evitación de fármacos sedantes, control del dolor.

La valoración funcional documenta lo que el paciente puede hacer ahora frente a lo que hacía antes y orienta el plan de apoyos.

Apoyo a la familia y al cuidador

Ningún episodio de delirium se vive sin angustia familiar. Ver a un padre hablar con muertos, tirar de la vía o pedir volver "a su casa" estando en su propia casa es una experiencia que no se olvida. Parte del trabajo en consulta es nombrar lo ocurrido, explicar qué es el delirium, qué lo causó y qué se puede hacer para evitar nuevos episodios. También se trabaja el miedo de la familia ante el siguiente ingreso o intervención: hay un plan que se puede activar para reducir el riesgo (acompañamiento continuo, no uso rutinario de benzodiacepinas, control del dolor, movilización precoz).

El delirium del mayor es la voz del cuerpo enfermo hablando a través de la mente. Tratarlo como locura es perder el síntoma; buscar la causa orgánica es la regla.

Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

Cómo distinguirlo de otros cuadros

El delirium se confunde con frecuencia con un debut de demencia o con un brote psicótico. Los rasgos que lo diferencian son: inicio agudo (en horas o pocos días), alteración del nivel de conciencia (somnolencia o inquietud), déficit marcado de atención (el paciente no puede mantener una conversación), curso fluctuante a lo largo del día, presencia casi siempre de una causa orgánica desencadenante. La demencia es insidiosa, sin alteración del nivel de conciencia y sin déficit primario de atención (al menos en estadios iniciales). El brote psicótico en una persona sin antecedentes y a edad avanzada es muy infrecuente; ante un cuadro alucinatorio de novo en el mayor, debe pensarse en delirium o en demencia con síntomas psicóticos antes que en una psicosis primaria.

También se confunde con depresión grave, sobre todo en el delirium hipoactivo. El paciente está somnoliento, apático, lento, no responde. Si no se detecta la fluctuación del nivel de conciencia y el déficit atencional, puede etiquetarse como "depresión muy grave" y perderse el tratamiento de la causa orgánica.

Pronóstico y trayectoria

La resolución del delirium puede tardar días, semanas o, en algunos casos, meses. La velocidad de recuperación depende de la edad, del estado cognitivo previo, de la gravedad del cuadro y de la rapidez con la que se haya tratado la causa. Hay pacientes en los que el delirium no se resuelve por completo: persiste un déficit cognitivo residual que orienta a una reserva cerebral disminuida previa o a un deterioro cognitivo desenmascarado. Por eso el seguimiento tras el alta es importante.

Manejo no farmacológico en la fase aguda

Aunque la fase aguda del delirium suele atenderse en el hospital, la familia que acompaña tiene un papel terapéutico real. Las intervenciones que ayudan: presencia constante de un familiar cuando es posible, reorientación suave y repetida (decir dónde está, qué día es, qué hora es), conservar gafas y audífonos puestos durante el día, mantener un ritmo día-noche con luz natural y ambiente tranquilo por la noche, evitar contención mecánica innecesaria, hidratación, movilización temprana. Los antipsicóticos, cuando se usan, son recurso de último escalón ante agitación severa con riesgo, no medicación rutinaria.

Delirium en domicilio y residencia

No todo delirium ocurre en el hospital. En domicilio o residencia, una infección urinaria, un fármaco nuevo, una deshidratación o un cuadro respiratorio pueden desencadenar un cuadro confusional. Reconocerlo y actuar precozmente —análisis para descartar infección, revisión de fármacos, hidratación, control de la causa— evita ingresos y limita el daño. Pedir al equipo de la residencia o a la familia que vigile cambios bruscos del comportamiento es buena práctica.

Cuándo es útil un informe médico

Un informe es útil para documentar el episodio y su repercusión: si el paciente queda con deterioro funcional, si se solicita revisión de grado de dependencia, si hay un procedimiento de capacidad de obrar abierto, si la familia necesita aportar valoración psiquiátrica complementaria a la del hospital. Se firma con número de colegiado y describe lo observado sin promesa de resultado administrativo.

Por qué un Doctor en Psiquiatría con tesis sobre la vejez

El Dr. Joseph Salama defendió en 1994 su tesis doctoral titulada "Un estudio de las actitudes en la vejez", leída en la Universidad de Málaga. Es miembro de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología Médica. El delirium es un cruce de psiquiatría y medicina general que pide un médico con experiencia en ambas y, sobre todo, con experiencia en mayores. Cuarenta años de consulta dedicada al mayor permiten reconocer un delirium aunque venga disfrazado de "se ha vuelto loco" o de "ya está mal de la cabeza".

Cómo trabajar con la consulta

Escriba por el formulario o por email a salamaioseph@gmail.com exponiendo el episodio: cuándo ocurrió, en qué contexto, cómo se manejó, cómo está el paciente ahora, qué medicación toma. Se le orienta sobre primera consulta presencial o valoración a distancia. La consulta cuesta 100 €, pagaderos en efectivo, Visa o Mastercard. Si procede informe, se presupuesta aparte.

Preguntas frecuentes

¿El delirium se va del todo?

Cuando se trata la causa, la mayoría se resuelve. Pero algunos pacientes no recuperan exactamente su nivel previo y un episodio puede ser marcador de fragilidad cerebral. El seguimiento posterior es importante.

¿Mi padre tiene ahora alzhéimer?

Un delirium no es alzhéimer. Sí puede ser la primera manifestación clínica de un deterioro cognitivo previamente no detectado, que se hace evidente con el estrés sistémico. Se aclara con seguimiento.

¿Cómo se previene un nuevo episodio?

Con medidas concretas: hidratación, control del dolor, evitación de fármacos sedantes innecesarios, uso de gafas y audífonos, ambiente conocido, acompañamiento durante ingresos, movilización precoz.

¿Atienden a distancia?

Sí cuando es viable. La primera valoración tras delirium a menudo se prefiere presencial; el seguimiento puede combinar visita y videoconsulta con la familia.

¿Hacen informes para Ley de Dependencia o capacidad?

Sí, informes estructurados firmados y con número de colegiado.

Formulario para estudiar el caso