Depresión del mayor frente a deterioro cognitivo: cómo distinguirlos

Caso típico: la madre que "ya no se acuerda"

La familia consulta porque la madre, de 76 años, ha empezado a olvidarse de cosas. Repite preguntas, no recuerda qué le han contado por la mañana, pierde el hilo de las conversaciones, deja la cocina encendida. A la vez, está más callada, sale menos, ha dejado de quedar con sus amigas, no se interesa por sus nietos, llora cuando se le pregunta cómo está. Duerme mal y come poco. La hija ha leído sobre el alzhéimer y está convencida de que es el principio. El médico de cabecera le ha dicho que "tiene depresión" y le ha prescrito un antidepresivo. La duda persiste: ¿depresión, deterioro cognitivo o las dos cosas?

Este escenario es el más habitual en consulta. Y casi siempre el camino correcto no es elegir entre uno y otro diagnóstico, sino reconocer que ambos cuadros se solapan en la vejez con frecuencia, comparten síntomas y, en muchos casos, conviven. La tarea clínica es ordenar el cuadro, identificar lo que predomina y proponer un plan de evaluación y seguimiento.

Particularidades en mayores: por qué se confunden

La depresión del mayor produce con frecuencia quejas cognitivas: fallos de memoria reciente, dificultad para concentrarse, sensación de no poder pensar con claridad, lentitud mental. Este cuadro se denomina pseudodemencia depresiva. El paciente está cognitivamente afectado, pero el sustrato no es una neurodegeneración: es una depresión que enlentece el procesamiento, dispersa la atención y bloquea la memoria operativa. Cuando se trata la depresión, las quejas mejoran o desaparecen.

La demencia, en cambio, produce un deterioro real y progresivo de las funciones cognitivas: memoria, lenguaje, orientación, funciones ejecutivas, praxias. En su inicio, suele ser insidiosa. El paciente, paradójicamente, suele minimizar sus fallos ("no me pasa nada", "estoy igual que siempre") mientras la familia los reconoce. Con el tiempo, además del fallo cognitivo, aparecen cambios de carácter, apatía, irritabilidad o desinhibición.

Lo complejo es que estos cuadros se entrecruzan. Algunos pacientes con demencia incipiente debutan con un episodio depresivo. Otros, con depresión mayor, presentan deterioro cognitivo que mejora con el tratamiento pero no se normaliza por completo y que puede ser un marcador de riesgo de demencia futura. Y muchos mayores tienen las dos cosas: una depresión instalada sobre un deterioro cognitivo leve.

Rasgos clínicos que orientan

Hay rasgos clínicos que orientan, sin ser definitivos, hacia un diagnóstico u otro. En la depresión, las quejas de memoria suelen ser muy expresadas por el paciente, que insiste en lo mal que está, da respuestas de "no sé" y se desanima durante la evaluación. En la demencia, el paciente suele minimizar, confabular o irritarse cuando se le pregunta. En la depresión, el inicio es relativamente brusco, identificable en semanas o meses. En la demencia, el inicio es insidioso, difícil de fechar.

En la depresión, los fallos son fluctuantes y muy dependientes del estado anímico del momento. En la demencia, son persistentes y progresivos. En la depresión, hay anhedonia, autorreproche, desesperanza, ideas de inutilidad. En la demencia, suele haber apatía sin tristeza vivenciada, y los fallos cognitivos predominan sobre el sufrimiento subjetivo. Y, crucialmente, la depresión responde al tratamiento; la demencia no se revierte, aunque ciertos síntomas (agitación, ánimo bajo asociado) pueden mejorar.

Qué se valora en la consulta

La consulta dura más que una visita habitual porque hay que recoger información de varios planos. Se entrevista al paciente solo y, luego, a la familia, porque la versión del paciente y la de quien convive con él aportan datos distintos. Se exploran:

El ánimo, el placer, el sueño, el apetito, la energía, el contenido del pensamiento y la presencia o no de ideas de muerte. La autonomía: cómo se viste, cómo se asea, si maneja el dinero, si toma su medicación, si cocina, si sale solo, si se orienta en su barrio. La memoria reciente: qué cenó anoche, qué hizo la víspera, quién le visitó. La orientación temporal y espacial. La capacidad de mantener una conversación coherente. El lenguaje: si encuentra las palabras, si confunde nombres. Las funciones ejecutivas: capacidad de planificar, de cambiar de tarea, de inhibir respuestas.

Se hace una valoración cognitiva orientativa con pruebas breves de cribado y, si se considera necesario, se deriva a una evaluación neuropsicológica más amplia. Se revisa la medicación completa: muchos fármacos (benzodiacepinas, anticolinérgicos, opioides) producen o agravan deterioro cognitivo. Se revisan analíticas recientes (perfil tiroideo, vitamina B12, ácido fólico, vitamina D, función renal y hepática) y se valora si conviene imagen cerebral si no se dispone de ella.

Diagnóstico, seguimiento y valoración funcional

El diagnóstico, en muchos casos, no se cierra en la primera visita. Se trabaja con una hipótesis clínica, se inicia el manejo más probable (tratamiento de la depresión si predomina, o medidas para la queja cognitiva) y se cita en unas semanas. La evolución es la que aclara: si el cuadro mejora claramente con el tratamiento antidepresivo, predominaba depresión; si los fallos cognitivos persisten o progresan a pesar de la mejoría del ánimo, hay deterioro cognitivo subyacente. Este seguimiento longitudinal —tener al mismo médico viendo al paciente en el tiempo— es el instrumento diagnóstico más útil.

La valoración funcional documenta cómo se desenvuelve el paciente en la vida real: actividades básicas (asearse, vestirse, comer) e instrumentales (medicación, dinero, transporte, teléfono). Esta valoración se anota en historia y, cuando procede, se vuelca a un informe estructurado.

Apoyo a la familia y al cuidador

La familia que convive con un mayor en esta situación suele estar angustiada y agotada. Entender que la madre no está "fingiendo" cuando olvida, ni "vaga" cuando no sale, sino que tiene un cuadro clínico, alivia. Se explica qué se sabe y qué no, qué puede esperarse, qué señales deben hacer consultar antes y cómo manejar las situaciones cotidianas (cómo recordarle las cosas sin reñirla, cómo organizar la medicación, cómo gestionar la pérdida progresiva de autonomía). Cuando hay un cuidador principal, se vigila su carga.

Diferenciar depresión y deterioro cognitivo en el mayor no se hace con un test ni con una visita: se hace mirando al paciente en el tiempo. La clínica que mejora habla; la que persiste, también.

Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

Tipos de deterioro cognitivo y su comportamiento frente a la depresión

No todas las demencias se parecen ni reaccionan igual a la coexistencia con un cuadro depresivo. La enfermedad de Alzheimer suele iniciarse con fallos de memoria episódica reciente, con preservación inicial de funciones ejecutivas y lenguaje, y un curso lentamente progresivo. La depresión asociada al Alzheimer en estadios iniciales es muy frecuente y tratable, y su control mejora notablemente la calidad de vida sin modificar la enfermedad de fondo. La demencia vascular cursa con un perfil distinto: predominio de lentitud, alteración ejecutiva, apatía, curso en escalones tras eventos vasculares. La sintomatología depresiva es muy prevalente y a veces el motivo de consulta. La demencia por cuerpos de Lewy debuta con frecuencia con alucinaciones visuales, fluctuaciones cognitivas marcadas, sensibilidad a antipsicóticos y signos parkinsonianos; el componente afectivo es importante y exige especial cuidado en la elección farmacológica. La demencia frontotemporal se presenta con cambios de carácter y de conducta más que con fallos de memoria; suele confundirse con depresión, manía o trastornos de personalidad.

Conocer el tipo de demencia probable orienta el abordaje, pero la consulta no busca cerrar una etiqueta diagnóstica neurológica precoz —que en la mayoría de los casos exige tiempo y a veces neuroimagen y biomarcadores—; busca ordenar el cuadro, tratar lo tratable y mantener seguimiento clínico riguroso.

Evaluación neuropsicológica: cuándo merece la pena

La evaluación neuropsicológica formal es útil cuando hay duda diagnóstica persistente, cuando hay implicaciones funcionales o legales relevantes (capacidad para gestionar finanzas, conducción, decisiones jurídicas) o cuando se quiere objetivar la evolución en el tiempo. No siempre se indica desde la primera consulta: a veces conviene tratar la depresión y reevaluar después, porque la pseudodemencia depresiva distorsiona el rendimiento. Cuando se solicita, se coordina con neuropsicología clínica.

Cuándo es útil un informe médico

Un informe es útil cuando hay que documentar la situación ante la administración (Ley de Dependencia, incapacitación, prestaciones) o ante un tercero (residencia, familia en conflicto, procedimiento judicial sobre capacidad de obrar). El informe describe el cuadro depresivo, la valoración cognitiva, la repercusión funcional y la conclusión clínica, firmado y con número de colegiado. No se promete resultado: se aporta documentación médica seria.

Por qué un Doctor en Psiquiatría con tesis sobre la vejez

El Dr. Joseph Salama defendió en 1994 su tesis doctoral titulada "Un estudio de las actitudes en la vejez", leída en la Universidad de Málaga. Es miembro de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología Médica. La discriminación entre depresión y deterioro cognitivo es uno de los problemas más finos de la clínica del mayor y requiere un profesional acostumbrado a ver mayores y a sostener el seguimiento en el tiempo. Cuarenta años de consulta dedicada al mayor son la herramienta clínica.

Cómo trabajar con la consulta

Escriba por el formulario o por email a salamaioseph@gmail.com exponiendo la situación: edad del mayor, cambios observados, desde cuándo, enfermedades, medicación, si vive solo o con familia. Se le orienta sobre primera consulta presencial o valoración a distancia. La consulta cuesta 100 €, pagaderos en efectivo, Visa o Mastercard. Si procede informe, se presupuesta aparte.

Preguntas frecuentes

¿Puede tener depresión y demencia a la vez?

Sí, y es frecuente. La depresión puede preceder, acompañar o aparecer en cualquier momento del curso de una demencia. Tratar la depresión mejora la calidad de vida y el funcionamiento, aunque no detiene la enfermedad neurodegenerativa.

¿La pseudodemencia depresiva siempre se cura?

La mayoría mejora claramente con tratamiento. Hay un subgrupo en el que persisten fallos cognitivos tras la mejoría del ánimo y que constituyen un grupo de riesgo de demencia futura, por lo que se mantiene seguimiento.

¿Cuántas consultas hacen falta para diferenciar uno de otro?

Depende del cuadro. A veces la primera consulta ya orienta con claridad. En otros casos se necesitan varios meses de seguimiento, evaluación neuropsicológica complementaria e imagen cerebral.

¿Atienden a distancia?

Sí cuando la situación lo permite. En cuadros con queja cognitiva marcada se prefiere primera consulta presencial; el seguimiento puede combinar visita y videoconsulta con la familia.

¿Hacen informes para Ley de Dependencia o capacidad de obrar?

Sí, informes estructurados firmados y con número de colegiado, describiendo lo observado, sin prometer resultados administrativos.

Formulario para estudiar el caso