Insomnio en mayores: causas, valoración y tratamiento prudente

Caso típico: "doctor, no duermo nada"

Una mujer de 76 años acude a la consulta diciendo que no pega ojo. Lleva años con un hipnótico que ya casi no le hace efecto, se duerme a las tres de la mañana, se despierta a las cinco, durante el día está agotada y dormita en el sillón. Su médico le ha dicho que "a su edad es normal dormir menos" pero ella nota que no descansa, que está triste, que ya no se concentra para leer y que ha empezado a tener miedo a acostarse. La hija no sabe si insistir en cambiar de hipnótico o si hay otro camino. Esta escena se repite a diario, con variantes, y casi nunca se ha hecho una valoración del sueño en condiciones.

Importa decirlo claro: dormir mal de forma sostenida no es un destino de la vejez. El mayor duerme algo menos y más fragmentado que el joven, pero un sueño que no repara, con cansancio diurno, irritabilidad y deterioro cognitivo, es siempre patológico y merece ser estudiado.

Particularidades del insomnio en el mayor

El insomnio del mayor rara vez es "puro". La inmensa mayoría de los casos tiene una causa secundaria que conviene identificar. Las más frecuentes son la depresión (que con frecuencia debuta con despertar precoz), la ansiedad (que dificulta conciliar), el dolor crónico (artrosis, neuropatías, dolor oncológico), la nicturia (levantarse varias veces a orinar por hiperplasia prostática, insuficiencia cardiaca o por la diurético tomado por la tarde), el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (que el mayor casi nunca consulta como tal y se manifiesta como cansancio diurno, ronquido fuerte y pausas respiratorias observadas por la pareja), el síndrome de piernas inquietas y la demencia en sus fases medias y avanzadas, donde se invierte el ciclo sueño-vigilia.

Otra particularidad es la cronificación por hipnóticos. Muchos mayores llevan años tomando benzodiacepinas o zolpidem. A medio plazo el fármaco pierde eficacia, el insomnio reaparece, se aumenta dosis, se cambia de molécula y se entra en un círculo donde el propio fármaco mantiene el insomnio. La retirada brusca produce rebote ansioso e insomnio severo; la retirada bien planificada, en cambio, suele permitir recuperar un sueño aceptable.

La iatrogenia farmacológica es importante. Algunos fármacos alteran el sueño: corticoides, broncodilatadores, ciertos antidepresivos al iniciarlos, diuréticos administrados por la tarde, betabloqueantes, antiparkinsonianos. Revisar la pauta horaria es a veces más útil que añadir un hipnótico nuevo.

Por último, hay factores ambientales y conductuales muy presentes en el mayor: siesta larga, cenar tarde y abundante, ver la televisión en la cama hasta la madrugada, dormitar en el sillón al atardecer, soledad y miedo al acostarse, dormitorio inadecuado. Modificar esto no resuelve un insomnio severo, pero es condición necesaria para que cualquier tratamiento funcione.

Qué se valora en la consulta

La primera consulta se dedica a la historia del sueño. Se valora el patrón concreto: hora de acostarse y de levantarse, latencia (tiempo en dormirse), despertares nocturnos y su causa, despertar precoz, calidad subjetiva, siestas, cansancio diurno, somnolencia. Se revisan los desencadenantes (cuándo empezó, qué lo agrava, qué lo alivia), los hipnóticos actuales y previos, la medicación general por horarios, el consumo de alcohol y de café. Se exploran síntomas de apnea (ronquido, pausas observadas, cefalea matutina), de piernas inquietas y de nicturia. Se valora el estado anímico, la ansiedad y la cognición.

En paralelo se considera analítica básica con perfil tiroideo, ferritina (importante en piernas inquietas), función renal, glucemia. Si hay sospecha de apnea, se considera derivación a una unidad del sueño para poligrafía respiratoria. Si hay queja cognitiva, se hace exploración orientativa.

Sobre esa base se construye el plan: corrección de hábitos y horarios (higiene del sueño en serio), tratamiento de la causa subyacente (depresión, ansiedad, dolor, nicturia, apnea), revisión de la medicación general, retirada progresiva de hipnóticos si los hay, y, cuando es necesario, elección razonada de un tratamiento farmacológico apropiado a la edad, evitando fármacos con alta carga anticolinérgica y respetando el principio geriátrico de "empezar bajo, ir despacio".

Diagnóstico, seguimiento y valoración funcional

El diagnóstico distingue insomnio crónico, insomnio asociado a depresión, insomnio asociado a ansiedad, insomnio por dolor, apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas, trastorno del ritmo circadiano y trastornos del sueño asociados a demencia. El tratamiento es diferente en cada uno y por eso un "le voy a cambiar el hipnótico" sin más fracasa con frecuencia.

El seguimiento se hace con citas cortas y frecuentes en las primeras semanas, especialmente durante la retirada de hipnóticos. Se acompaña con instrucciones por escrito y, cuando es posible, con un diario de sueño sencillo que el paciente o la familia rellena. La valoración funcional —cuánto está limitando el insomnio la vida del paciente, riesgo de caídas por sedación residual, repercusión cognitiva— se documenta y sirve para informes orientados a dependencia o a procedimientos en los que se discute autonomía.

Apoyo a la familia y al cuidador

El insomnio del mayor afecta al cuidador. Si el paciente se levanta varias veces de noche, deambula, llama, el cuidador no descansa y se agota. En cuadros de demencia con inversión del ciclo sueño-vigilia, esto es especialmente duro. La consulta orienta sobre estrategias prácticas: iluminación durante el día, evitar siestas largas, paseo a media tarde, rutina firme al acostarse, manejo de la deambulación nocturna, y, si es necesario, cuándo plantear un apoyo externo o un recurso temporal de respiro.

Un mayor que lleva diez años con la misma pastilla para dormir y sigue durmiendo mal no necesita otra pastilla: necesita entender por qué no duerme. Casi siempre, la respuesta está fuera del hipnótico.

Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

Higiene del sueño aplicada al mayor

La higiene del sueño que se publica en folletos es genérica y no siempre encaja en la vida del mayor. Conviene adaptarla. Horario de levantarse fijo, incluso aunque haya dormido mal: el sueño se reconstruye desde el despertar, no desde el acostarse. Exposición a luz natural en la primera mitad del día, idealmente con un paseo matinal: regula el ritmo circadiano más que cualquier melatonina. Siesta corta, no más de veinte o treinta minutos y antes de las tres de la tarde; en quien tiene insomnio severo, suprimirla durante semanas puede ser necesario. Cena ligera, dos o tres horas antes de acostarse, evitando alcohol ("la copa para dormir" rompe el sueño en la segunda mitad de la noche). Reducir progresivamente la cafeína después de mediodía. Apagar pantallas o reducir su brillo en las dos horas previas. Cama solo para dormir y para la actividad sexual: no leer ni ver la televisión durante horas en cama. Levantarse si no se concilia en quince o veinte minutos, ir a otra habitación con luz tenue, leer algo neutro y volver cuando aparezca el sueño. Dormitorio fresco, oscuro y silencioso. Ajustar la pauta de diuréticos para no tomarlos por la tarde-noche. Estas medidas no resuelven un insomnio severo aisladamente, pero son la base sobre la que cualquier tratamiento funciona.

Retirada estructurada de hipnóticos crónicos

Quien lleva años con benzodiacepinas o con zolpidem y quiere dejarlos suele intentarlo dejando de tomarlos un día y sufre rebote ansioso e insomnio severo, lo que le confirma erróneamente que "no puede vivir sin ellos". Una retirada bien planificada funciona en la mayoría de los casos. Suele incluir: paso de la molécula actual a otra de vida media más larga si la actual es de vida media corta; reducción del 10 al 25 por ciento de la dosis cada dos o cuatro semanas, según tolerancia; refuerzo previo y simultáneo de la higiene del sueño y, cuando es necesario, introducción de un antidepresivo sedativo a dosis baja como puente; explicación al paciente y a la familia de qué esperar (algún empeoramiento transitorio, normal, que se atraviesa); contacto frecuente con el médico durante el proceso; cierre del plan con seguimiento posterior. La mayoría de los pacientes que llegan al final de un proceso así descubren que duermen mejor que antes y con menos somnolencia diurna. El proceso requiere paciencia y supervisión, pero es perfectamente realista.

Cuándo es útil un informe médico

El informe médico se solicita cuando el insomnio crónico ha producido dependencia funcional documentable, cuando hay iatrogenia por hipnóticos y conviene documentar el proceso de retirada y sus consecuencias, o cuando se discute capacidad de obrar en un mayor con sedación residual marcada. También en peritaciones donde se valora aptitud para conducir o para tareas que requieran vigilia.

Por qué un Doctor en Psiquiatría con tesis sobre la vejez

El Dr. Joseph Salama defendió en 1994 su tesis doctoral "Un estudio de las actitudes en la vejez" en la Universidad de Málaga y es miembro de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología Médica. El insomnio del mayor exige conocer a la vez la psiquiatría (depresión, ansiedad, demencia) y la geriatría (polimedicación, comorbilidad, fragilidad). Una trayectoria de cuarenta años dedicada a ese cruce permite ver lo que se le escapa a una consulta hecha con prisa.

Cómo trabajar con la consulta

Escriba por el formulario o por email a salamaioseph@gmail.com describiendo: edad, desde cuándo no duerme, qué hipnóticos toma y desde cuándo, otras enfermedades y medicación, si su pareja ha observado ronquido o pausas, cómo afecta a su día. Se orienta sobre si conviene primera consulta presencial, a distancia o derivación a unidad del sueño. La consulta cuesta 100 €, pagaderos en efectivo, Visa o Mastercard.

Preguntas frecuentes

¿Se puede dejar el hipnótico que llevo años tomando?

En la mayoría de los casos sí, pero con un plan de retirada progresiva y supervisada que puede durar semanas o meses. La retirada brusca produce rebote y crisis. No se hace de un día para otro.

¿Existen alternativas farmacológicas más seguras para mayores?

Sí. Hay fármacos con mejor perfil para el mayor que las benzodiacepinas clásicas y antidepresivos sedativos a dosis bajas que pueden ser una opción en insomnio crónico asociado a ansiedad o depresión. La elección se individualiza.

¿La melatonina sirve?

En casos seleccionados puede ayudar, sobre todo en trastornos del ritmo circadiano. No es un sedante; quien la usa esperando un efecto hipnótico potente suele decepcionarse.

¿La apnea del sueño es frecuente en mayores?

Mucho. Es una de las causas más infradiagnosticadas de cansancio diurno y de mal control de hipertensión y de fibrilación auricular en el mayor. Si hay ronquido y pausas, vale la pena estudiarla.

¿Atienden a distancia?

Sí, cuando el caso lo permite. El insomnio se presta razonablemente bien a videoconsulta de seguimiento, sobre todo durante la retirada de hipnóticos.

Formulario para estudiar el caso del mayor